件名：属性型JPドメイン名記載事項変更申請書


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PSI-Japan 属性型JPドメイン名(NE.JP)登録原簿記載事項変更申請書

「PSI-Japanサービス利用規約」に同意の上、下記ドメイン名について
以下の通りドメイン名登録原簿の記載事項の変更を申請します。

▼利用規約
https://psi.jp/terms


※◎は入力必須項目です。
※数字・アルファベット・スペースは半角英数字で、その他は全角でご記入ください。


◎申請日：    年　月　日
◎お客様ID：

◎[ドメイン名]

組織情報:
◎[ネットワークサービス名]
◎[ネットワークサービス名（かな）]
◎[ネットワークサービス名（英語）]
◎[サービス提供者名]
◎[代表者名]
◎[郵便番号]
◎[住所]
◎[Address]
◎[組織種別]ネットワークサービス
◎[Organization Type]Network Service
◎[登録組織登記年月日（yyyy/mm/dd）]
◎[登録組織登記地住所]
◎[電子メール]
◎[電話番号]
　[FAX番号]
　[登録組織通知アドレス]


登録担当者情報:　サービス提供者と同一の組織の中から選任してください
◎[氏名]
◎[Last, First]
◎[電子メール]
◎[組織名]
◎[Organization]
◎[郵便番号]
◎[住所]
◎[Address]
　[部署]
　[Division]
　[肩書]
　[Title]
◎[電話番号]
　[FAX番号]
　[通知アドレス]


技術連絡担当者情報:
◎[氏名]
◎[Last, First]
◎[電子メール]
◎[組織名]
◎[Organization]
◎[郵便番号]
◎[住所]
◎[Address]
　[部署]
　[Division]
　[肩書]
　[Title]
◎[電話番号]
　[FAX番号]
　[通知アドレス]


経理担当者情報:
◎[氏名]
◎[Last, First]
◎[電子メール]
◎[組織名]
◎[Organization]
◎[郵便番号]
◎[住所]
◎[Address]
◎[電話番号]
　[FAX番号]


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記入例

◎申請日：    2019年 1月 1日
◎お客様ID：  PS000123

◎	[ドメイン名]	REGISTRAR.NE.JP

組織情報:
◎　　　[ネットワークサービス名]　レジストラー ネット
◎　　　[ネットワークサービス名（かな）]　れじすとらー ねっと
◎　　　[ネットワークサービス名（英語）]　Registrar Net
◎	[郵便番号]	102-0075
◎	[住所]	東京都千代田区三番町7-1　朝日三番町プラザ206
◎	[Address]	Asahi Sanbancho Plaza 206, 7-1 Sanbancho Chiyoda-ku, Tokyo 102-0075 Japan
◎	[組織種別]	ネットワークサービス
◎	[Organization Type]	Network Service
◎　　　[サービス提供者名]　　　株式会社国際調達情報
◎　　　[代表者名]　　　　　　　大山 一郎
◎	[登記年月日]	1900/01/01
◎	[登記地住所]	東京都千代田区三番町7-1
◎	[電子メール]	#####@psi.jp
◎	[電話番号]	00-0000-0000
　	[FAX番号]
　	[登録組織通知アドレス]

代表者情報:
◎	[代表者名]	大山 一郎
◎	[Name]	Oyama, Ichiro
◎	[肩書]	代表取締役

登録担当者情報: サービス提供者と同一の組織の中から選任してください
◎ 	[氏名] 	大山 一郎
◎	[Name(Last, First)]	Oyama,Ichiro
◎	[電子メール]	#####@psi-japan.co.jp
◎	[組織名]	株式会社国際調達情報
◎	[Organization]	PSI-Japan,Inc.
◎	[郵便番号]	102-0075
◎	[住所]	東京都千代田区三番町7-1　朝日三番町プラザ206
◎	[Address]	Asahi Sanbancho Plaza 206, 7-1 Sanbancho Chiyoda-ku, Tokyo 102-0075 Japan
 	[部署]	ウェブドメインズ部
 	[Division]	Web Domains Division
 	[肩書]	 
 	[Title]	 
◎	[電話番号]	00-0000-0000
 	[FAX番号]	

技術連絡担当者情報: サービス提供者と同一の組織の方でなくても構いません
◎	[氏名]	小山 知子
◎	[Name(Last, First)]	Koyama,Tomoko
◎	[電子メール]	#####@psi.jp
◎	[組織名]	株式会社国際調達情報
◎	[Organization]	PSI-Japan,Inc.
◎	[郵便番号]	102-0075
◎	[住所]	東京都千代田区三番町7-1　朝日三番町プラザ206
◎	[Address]	Asahi Sanbancho Plaza 206, 7-1 Sanbancho Chiyoda-ku, Tokyo 102-0075 Japan
 	[部署]	 
 	[Division]	 
 	[肩書]	 
 	[Title]	 
◎	[電話番号]	00-0000-0000
 	[FAX番号]	 

経理担当者情報: 
◎	[氏名]	大山 一郎
◎	[Name(Last, First)]	Oyama,Ichiro
◎	[電子メール]	#####@psi.jp
◎	[組織名]	株式会社国際調達情報
◎	[Organization]	PSI-Japan,Inc.
◎	[郵便番号]	102-0075
◎	[住所]	東京都千代田区三番町7-1　朝日三番町プラザ206
◎	[Address]	Asahi Sanbancho Plaza 206, 7-1 Sanbancho Chiyoda-ku, Tokyo 102-0075 Japan
◎	[電話番号]	00-0000-0000
◎	[FAX番号]	

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